NIK krytycznie o prowadzeniu dokumentacji medycznej w szpitalach i przychodniach

Brak w kartach pacjentów istotnych informacji o przebytych chorobach, zabiegach, pobytach w szpitalu, nieaktualizowanie wpisów, co utrudnia rzetelną analizę problemów zdrowotnych pacjenta, zwiększa ryzyko nierozpoznania wczesnych stanów chorobowych i może utrudnić ocenę postępów choroby lub efektów leczenia - to uwagi z raportu NIK po kontroli dokumentacji medycznej w przychodniach i szpitalach.

Wg NIK, placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ.

Największy bałagan kontrolerzy Najwyższej Izby Kontroli stwierdzili w dokumentacjach przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych.

Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów. NIK w swoim raporcie dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazuje jednak, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.

Trzy czwarte dokumentacji z uchybieniami

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach – oceniła Izba.

Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5 proc. przypadków. W blisko 25 proc. dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy.

W przychodniach nieprawidłowości prawie we wszystkich kartach

Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów - w 924 spośród 930 badanych dokumentacji - stwierdzono przypadki naruszenia przepisów dot. dokumentacji medycznej.

W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc.), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów. W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów.

W szpitalach lepiej

Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza niż w lecznictwie ambulatoryjnym. W dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpitale uchybienia stwierdzono w blisko połowie przypadków. Jednak zastrzeżenia NIK dotyczyły najczęściej nieodpowiednio dokonanej korekty błędnych wpisów (ponad 42 proc.), nieprawidłowej numeracji stron dokumentacji (w 28,5 proc.), czy braku autoryzacji (12 proc.).

Poprawa konieczna

Ustalenia kontroli wskazują, że celowe i konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.

polsatnews.pl

WIDEO - Do którego klubu dołączy nowy poseł? "Nie będę niczyją szablą"